si può citare in giudizio il tuo HMO?

5 Giugno 2000 -. Quando Cynthia Herdrich si trascinò a Carle Clinic a Bloomington, Illinois, con dolore addominale lancinante, le fu detto dal suo medico che non aveva altra scelta che aspettare altri otto giorni prima che potesse sottoporsi ad un esame ecografico a una struttura clinica di proprietà a 50 miglia di distanza.

Nel frattempo, su due visite separate nel marzo 1991, il suo medico, Lori Pegram, MD, mal diagnosticata la massa infiammata nell’addome di Herdrich come una infezione delle vie urinarie e poi una cisti ovarica. Mentre Herdrich stava aspettando il test diagnostico, la sua appendice rotta, che richiede un intervento chirurgico di emergenza e causando un’infezione pericolosa per la vita.

Herdrich citato Pegram per malpractice medica ed ha vinto 35.000 $ in danni compensativi. Durante l’inchiesta, tuttavia, ha scoperto che la sua HMO pagato bonus in denaro per i medici che ha ordinato un minor numero di test e rinvii diagnostici e strutture di rete solo utilizzati. Infuriato, Herdrich anche citato in giudizio il suo medico di proprietà HMO, Carle Clinic Association, e la sua compagnia di assicurazione, Health Alliance Medical piani, per frode.

Siamo rimasti stupiti “, dice Herdrich, 42 anni, che ora vive in Colorado.” Ho sentito fortemente che il modo in cui il mio HMO è stato istituito e strutturato – con clausole di incentivazione scritte nei contratti dei medici – ha fatto davvero influenzare la cura e il trattamento Ho ricevuto. Ho colpa HMO tanto quanto il mio medico.

Alcuni esperti dicono che questo può essere il caso che potrebbe portare allo smantellamento delle HMO. Dopo una serie di manovre legali, il caso è stato sostenuto nel febbraio davanti alla Corte Suprema degli Stati Uniti, che dovrebbe emettere la sua sentenza di questo mese.

Il caso di Herdrich è la prima sfida ai piani di assistenza gestiti che l’alta corte ha accettato di ascoltare. La decisione della Corte determinerà se Herdrich e altri pazienti feriti possono citare in giudizio HMO affermando che gli incentivi di riduzione dei costi che compromettono la cura del paziente violare la legge federale.

gli esperti sanitari dicono che con azioni legali contro di montaggio HMO, una decisione a favore di Herdrich sarà uno salva più il contraccolpo crescente contro il managed care. “Una sentenza favorevole avrebbe aperto le porte a una valanga di cause legali in tutto il paese”, dice Peter Boland, un Berkeley, in California., Consulente di gestione della salute e autore di numerosi libri sul settore sanitario. “Sarebbe un segnale profondo che HMO sono vulnerabili ad una sfida legale sostenuta, e prima non lo erano.

Almeno 16 class action sono state depositate contro HMO dagli stessi avvocati che hanno portato giù per le aziende produttrici di tabacco. E Aetna Stati Uniti Healthcare ha recentemente depositato una causa in Texas, accettando di smettere di pagare incentivi finanziari per i medici che contenere i costi.

5 Giugno 2000 -. Quando Cynthia Herdrich si trascinò a Carle Clinic a Bloomington, Illinois, con dolore addominale lancinante, le fu detto dal suo medico che non aveva altra scelta che aspettare altri otto giorni prima che potesse sottoporsi ad un esame ecografico a una struttura clinica di proprietà a 50 miglia di distanza.

Nel frattempo, su due visite separate nel marzo 1991, il suo medico, Lori Pegram, MD, mal diagnosticata la massa infiammata nell’addome di Herdrich come una infezione delle vie urinarie e poi una cisti ovarica. Mentre Herdrich stava aspettando il test diagnostico, la sua appendice rotta, che richiede un intervento chirurgico di emergenza e causando un’infezione pericolosa per la vita.

Herdrich citato Pegram per malpractice medica ed ha vinto 35.000 $ in danni compensativi. Durante l’inchiesta, tuttavia, ha scoperto che la sua HMO pagato bonus in denaro per i medici che ha ordinato un minor numero di test e rinvii diagnostici e strutture di rete solo utilizzati. Infuriato, Herdrich anche citato in giudizio il suo medico di proprietà HMO, Carle Clinic Association, e la sua compagnia di assicurazione, Health Alliance Medical piani, per frode.

Siamo rimasti stupiti “, dice Herdrich, 42 anni, che ora vive in Colorado.” Ho sentito fortemente che il modo in cui il mio HMO è stato istituito e strutturato – con clausole di incentivazione scritte nei contratti dei medici – ha fatto davvero influenzare la cura e il trattamento Ho ricevuto. Ho colpa HMO tanto quanto il mio medico.

Alcuni esperti dicono che questo può essere il caso che potrebbe portare allo smantellamento delle HMO. Dopo una serie di manovre legali, il caso è stato sostenuto nel febbraio davanti alla Corte Suprema degli Stati Uniti, che dovrebbe emettere la sua sentenza di questo mese.

Il caso di Herdrich è la prima sfida ai piani di assistenza gestiti che l’alta corte ha accettato di ascoltare. La decisione della Corte determinerà se Herdrich e altri pazienti feriti possono citare in giudizio HMO affermando che gli incentivi di riduzione dei costi che compromettono la cura del paziente violare la legge federale.

gli esperti sanitari dicono che con azioni legali contro di montaggio HMO, una decisione a favore di Herdrich sarà uno salva più il contraccolpo crescente contro il managed care. “Una sentenza favorevole avrebbe aperto le porte a una valanga di cause legali in tutto il paese”, dice Peter Boland, un Berkeley, in California., Consulente di gestione della salute e autore di numerosi libri sul settore sanitario. “Sarebbe un segnale profondo che HMO sono vulnerabili ad una sfida legale sostenuta, e prima non lo erano.

Almeno 16 class action sono state depositate contro HMO dagli stessi avvocati che hanno portato giù per le aziende produttrici di tabacco. E Aetna Stati Uniti Healthcare ha recentemente depositato una causa in Texas, accettando di smettere di pagare incentivi finanziari per i medici che contenere i costi.

L’avvocato di Herdrich sostiene che gli incentivi finanziari creano un conflitto pericoloso di interessi tra medici e dei loro pazienti. La maggior parte delle HMO attualmente in uso un assortimento di ricompense finanziarie e sanzioni per i medici e dirigenti per raggiungere rapporto costo-efficacia di trattamento – che, secondo loro, è la premessa fondamentale di managed care.

In un sondaggio 1999 condotto dalla Kaiser Family Foundation e la Harvard School of Public Health, l’87% dei medici ha dichiarato che i piani di salute avevano negato la copertura per i servizi medici si sono sentiti erano clinicamente necessaria. Un altro studio del 1998 dalla University of California a Berkeley stima 480.000 californiani sono stati negati l’assistenza sanitaria per la loro HMO nel 1996. Il quarantadue per cento di quelli negati cura riferito di subire conseguenze negative per la salute come risultato, compreso il dolore e la sofferenza, il peggioramento delle condizioni di salute , o invalidità permanente.

HMO hanno per la maggior parte stati protetti da cause di pazienti da una legge federale 1974 chiamato ERISA, la legge Retirement Income Security. La legge regola i piani sanitari dal datore di lavoro, che forniscono copertura sanitaria a 160 milioni di molte persone nel mondo. (Herdrich era assicurata attraverso datore di lavoro di suo marito.)

Quando Herdrich citato in tribunale statale, Carle Clinic spostato con successo la pretesa di corte federale di venire sotto la protezione di ERISA. Herdrich poi trasformato in un’arma ERISA sostenendo che la HMO violato l’obbligo legale di ERISA di agire a beneficio dei pazienti, noto come il suo dovere fiduciario.

Che cosa sta succedendo qui è sbagliato “, dice l’avvocato di Herdrich, James Ginzkey.” I medici vengono pagati più a che fare les; c’è un conflitto di interesse assoluto. Se questa non è una violazione della ERISA, poi HMO sono completamente isolati dalla responsabilità.

Un giudice del processo inizialmente buttato fuori il caso di Herdrich, ma nel 1998 la Corte di Appello 7 ripristinato esso. In un parere molto critico feroce del HMO, la corte ha stabilito che gli incentivi finanziari minato la cura del paziente e potrebbe essere la base per una causa sotto ERISA. (La corte ha inoltre rilevato un conflitto di interessi aggiuntivo: i medici della clinica di proprietà del piano e controllate ogni aspetto del HMO, tra cui dei sinistri vengono pagati e propri bonus di fine anno.) Il HMO appello alla Corte Suprema degli Stati Uniti. Se la Corte Suprema regole per Herdrich, il caso può andare a processo in Illinois corte federale.

Carter G. Phillips, l’avvocato che rappresenta Carle Clinic, dice incentivi finanziari sono necessari per mantenere i costi sotto controllo, ma non dovrebbe impedire ai medici di svolgere il loro dovere professionale ai pazienti. “Sembrava abbastanza chiaro in virtù della decisione del circuito 7 qualsiasi gestito programma di cura avrebbe avuto difficoltà a sopravvivere. Se perdiamo, interesserà come managed care fa affari in un modo molto fondamentale,” dice.

A giudicare dalle loro domande durante argomentazioni orali, i giudici della Corte Suprema è apparso a fianco con il HMO. Ginzkey, per esempio, attribuisce inclinazioni i giudici ‘per la loro mancanza di giustizia – e personale – esperienza con cura gestita. Giudice Sandra Day O’Connor ha chiesto acutamente: “Perché i tribunali coinvolti in questo business disordinato” di decidere se alcuni incentivi finanziari andare troppo lontano? Giustizia David H. Souter notato che HMO ei loro dipendenti hanno un forte interesse finanziario per contenere i costi. “A meno che non lo fanno, il HMO andrà fuori mercato”, ha detto.

Herdrich, che non è più in un HMO, ha difficoltà a credere che il suo caso è arrivato fino a questo punto. “Quando ho sentito la Corte Suprema degli Stati Uniti avrebbe sentito il caso, la mia reazione è stata ‘Oh, no.’ E ‘schiacciante per realizzare una decisione sul mio caso potrebbe influenzare così tante persone. ”

Anche se lei non può ricevere il risarcimento dei danni dalla HMO, perseguendo il caso è valsa la pena, dice. “Ho parlato con un certo numero di persone che hanno avuto esperienze peggiori con i loro HMO, che sono già coniugi o figli smarriti. Sono grato che sono sopravvissuto.”

Loren Stein, un giornalista con sede a Palo Alto, in California., Specializzata in problemi di salute e legali. Il suo lavoro è apparso in California Avvocato, Ippocrate, L.A. settimanale, e The Christian Science Monitor, tra le altre pubblicazioni.

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